TSFD-2018Z-004
天水市人民政府關于印發天水市
城鎮企業職工大額醫療保險辦法的通知
天政發〔2018〕142號
各縣區人民政府,市政府有關部門,市屬及駐市有關單位:
《天水市城鎮企業職工大額醫療保險辦法》已經2018年11月26日市政府第35次常務會議審議通過,現予印發,請遵照執行。
天水市人民政府
2018年12月1日
天水市城鎮企業職工大額醫療保險辦法
第一條 為了完善我市城鎮企業職工醫療保障體系,減輕城鎮企業職工基本醫療保險最高支付限額以上的大額醫療費用負擔,化解疾病風險,根據相關政策規定,結合本市實際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱大額醫療保險,是指為解決參保企業職工因病住院所發生的醫療費用超過基本醫療保險和企業補充醫療保險年度最高支付限額以上部分,而建立的社會保險和商業保險相結合的補充醫療保險制度。
第三條 凡參加天水市城鎮企業職工基本醫療保險的單位以及以個體名義參保的靈活就業人員,應同時參加大額醫療保險。
第四條 大額醫療保險采用企業和職工共同繳費,由市社會保險經辦機構統一組織投保,商業保險公司賠付,職工個人受益的模式運作。市社會保險經辦機構應通過招投標方式選擇一至兩家信譽度較高的商業保險公司為參保人員統一投保。
第五條 大額醫療保險所涉及的醫療機構的管理、藥品目錄、診療項目和醫療服務設施及就醫管理辦法等,參照天水市城鎮職工基本醫療保險制度有關規定執行。
第六條 大額醫療保險費繳費標準按著“以支定收、略有節余”的原則確定,按每人每年100元籌集,其中個人(含退休人員)繳50元,所在單位補助50元。
第七條 大額醫療保險費原則上以企業為單位進行核算和收繳,參保企業應在市社會保險經辦機構核定完本單位職工大額醫療保險費參保人員和繳費基數后,于每年6月30日前,將當年大額醫療保險費繳存到商業保險公司開設的銀行大額醫保收費賬戶;靈活就業人員參加大額醫療保險的,由具體承保的保險公司現場收繳后自行進賬。
第八條 大額醫療保險基金用于支付基本醫療保險、企業補充醫療保險最高支付限額以上的符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的住院費用,報銷比例為90%,最高支付限額為每人每保險年度30萬元。
第九條 大額醫療保險費用結算推行“一站式”辦結制度,即各定點醫療機構直接與參保患者按照結算單直接結算。
第十條 未能實現“一站式”結報的參保患者發生大額醫療保險賠付時,參保單位或個人應及時向商業保險公司提交全套賠付資料,商業保險公司應在收到資料后30個工作日內結算完畢,將應報銷的大額醫療保險金撥付至單位或個人。
第十一條 新參加城鎮職工基本醫療保險的人員,在當年6月30日前核定大額醫療保險并繳費的,從其參保下月起享受大額醫療保險。7月1日以后新參保人員,大額醫療保險費繳納及待遇享受從下一個年度起算。
第十二條 參保人員在本統籌范圍內調動的,大額醫療保險責任繼續有效;調出本統籌范圍的,大額醫療保險責任終止,繳納的大額醫療保險費不予退回。
第十三條 市社會保險經辦機構按照公平競爭、擇優選擇的原則確定商業保險公司承保大額醫療保險,簽訂協議并對履行協議情況進行稽核監督。
第十四條 市社會保險經辦機構可根據基本醫療保險政策變化和大額醫療保險的運行情況,與商業保險公司共同協商,對本辦法確定的保險費率、賠付標準和最高賠付限額等適時提出調整意見,報經市人民政府批準后執行。
第十五條 大額醫療保險實行單險種管理。商業保險公司應按照“互惠互利”的原則經營,加強對大額醫療保險費的管理,嚴格執行有關財務管理規定,對該險種業務單獨核算,單獨管理,提高服務質量,按規定及時賠付參保人員的醫療費用。
第十六條 本辦法自發布之日起施行,有效期5年。2009年6月22日天水市人民政府發布的《天水市城鎮企業職工大額醫療保險辦法》(天政發〔2009〕49號)同時廢止。
