為健全完善醫(yī)療救助制度，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，現(xiàn)將市醫(yī)保局起草的《天水市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法（報審稿）》公布，征求社會各界意見。具體事項如下：

一、截止日期。征求意見截止日期為2022年6月20日。

二、報送方式。可以通過信件、傳真和電子郵件等多種方式，提交意見，并請注明聯(lián)系人和聯(lián)系方式。

（一）通訊地址：天水市秦州區(qū)七里墩天河廣場D座1407室（信封請注明“《天水市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法（報審稿）》意見”字樣）；

（二）聯(lián)系電話：0938-8296396（兼?zhèn)髡妫?/p>

（三）電子郵箱tssfjlfk@163.com。                  　　                                     

天水市司法局

2022年6月5日

天水市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助

制度實施辦法

（報審稿）

第一章  總 則

第一條 為健全完善醫(yī)療救助制度，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發(fā)〔2022〕23號）和市委、市政府深化醫(yī)療保障制度改革要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與、共同發(fā)力的多層次醫(yī)療保障體系。

第三條 促進醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)、保障機制相銜接，全面實行醫(yī)療救助制度市級統(tǒng)籌。

第四條 建立部門協(xié)同工作機制，明確職責(zé)，共同做好重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作。

（一）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策；

（二）民政部門負(fù)責(zé)做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展；

（三）財政部門負(fù)責(zé)管理納入財政專戶的醫(yī)療救助基金，會同醫(yī)保部門審核醫(yī)療救助年度預(yù)決算，對醫(yī)療救助基金收支情況進行監(jiān)督管理；

（四）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療；

（五）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作；

（六）銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強對保險機構(gòu)承辦商業(yè)大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展；

（七）鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享；

（八）工會負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。

第五條 鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設(shè)立幫扶項目、創(chuàng)辦服務(wù)機構(gòu)、提供志愿服務(wù)等方式，參與醫(yī)療救助。

第二章 統(tǒng)一救助對象范圍

第六條 醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，救助對象為參加基本醫(yī)療保險的以下人員。

（一）城鄉(xiāng)特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）

（二）城鄉(xiāng)低保對象；

（三）農(nóng)村返貧致貧人口；

（四）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，下同）；

（五）過渡期內(nèi)不屬特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內(nèi)的已脫貧人口）；

（六）城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員；

（七）因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。

第七條 民政、鄉(xiāng)村振興和醫(yī)療保障等部門按照各自職責(zé)做好醫(yī)療救助對象的認(rèn)定，及時將符合條件的困難人員納入救助范圍。

（一）特困人員、孤兒、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定；

（二）農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口及過渡期內(nèi)的已脫貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；

（三）因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由民政部門會同醫(yī)療保障部門按照全省有關(guān)規(guī)定進行認(rèn)定。

第三章 實施綜合保障

第八條 各縣區(qū)人民政府要積極推進全民參保計劃，廣泛開展參保宣傳和動員，引導(dǎo)用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險，適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保困難群體應(yīng)保盡保。

第九條 困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分實行分類資助。對特困人員、孤兒實行全額資助；低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口及過渡期內(nèi)的已脫貧人口實行定額資助。年度定額資助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

我市參保資助對象在市域外參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參照市內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十條 參保資助由各縣區(qū)人民政府負(fù)責(zé)組織實施，原則上在參保資助對象完成參保繳費后1個月內(nèi)完成；市域外參保的資助對象在參保繳費期結(jié)束后3個月內(nèi)憑參保繳費憑證、參保地醫(yī)保部門證明到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦理資助手續(xù)。

第十一條 按照“先保險后救助”的原則，健全基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障制度。

（一）堅持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；

（二）增強大病保險補充減負(fù)功能，進一步完善職工補充醫(yī)療保險制度，繼續(xù)落實對特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策，鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平；

（三）強化醫(yī)療救助托底保障功能，及時將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，確保職工和城鄉(xiāng)居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第十二條 醫(yī)療費用救助保障范圍。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、公務(wù)員補助等補充保險報銷后個人負(fù)擔(dān)部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

重特大疾病醫(yī)療救助住院病種和門診慢特病病種按照國家和省、市的相關(guān)政策執(zhí)行。

第十三條 醫(yī)療費用救助實施分層分類救助。對特困人員(孤兒)、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口及過渡期內(nèi)的已脫貧人口實行直接救助；對低保邊緣家庭人口和因病致貧重病患者實行依申請救助。

第十四條 直接救助對象普通疾病和重特大疾病醫(yī)療費用救助不設(shè)起付線，救助標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）特困人員、孤兒醫(yī)療救助比例為100%;

（二）農(nóng)村一、二類低保對象、城市全額低保對象醫(yī)療救助比例為75%；

（三）農(nóng)村三、四類低保對象，城市差額低保對象和農(nóng)村返貧致貧人口救助比例為70%;

（四）農(nóng)村易返貧致貧人口救助比例為60%;

（五）過渡期內(nèi)的已脫貧人口醫(yī)療救助比例為60%，并在過渡期內(nèi)按規(guī)定實行漸退；

（六）直接救助對象普通疾病醫(yī)療費用年度救助限額5萬元，重特大疾病醫(yī)療費用年度救助限額8萬元。

第十五條 依申請救助對象醫(yī)療費用救助設(shè)起付線，低保邊緣家庭人口起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。依申請救助對象醫(yī)療費用救助比例為60%；年度救助限額同直接救助對象一致。

第十六條 依申請救助對象醫(yī)療費用救助實行追溯機制，對申請之日前12個月內(nèi)的救助范圍內(nèi)費用納入醫(yī)療費用救助范圍。追溯救助的上年度醫(yī)療費用計入申請年度進行救助，不單獨計算起付標(biāo)準(zhǔn)，合并計算年度救助限額。

第十七條 醫(yī)療救助對象在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在一個自然年度內(nèi)累計超過6000元以上部分，按照30％比例給予二次傾斜救助，二次救助不計入年度救助限額。

第十八條 具有多重身份的救助對象，參保資助和醫(yī)療費用救助按照就高不重復(fù)原則實施。

第十九條 下列情形產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予救助：　　   

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的；　

（二）應(yīng)由第三方承擔(dān)的；　　

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；　　

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；　

（六）國家規(guī)定不予支付的其他費用。

第四章 加強救助基金管理

第二十條 醫(yī)療救助基金來源主要包括：

（一）國家和省財政撥款；

（二）市級財政補助資金；

（三）縣區(qū)財政補助資金（每年按照本縣區(qū)城鄉(xiāng)人口人均不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)列支預(yù)算）；

（四）社會捐助資金；

（五）醫(yī)療救助基金產(chǎn)生的利息收入。

第二十一條 醫(yī)療救助基金實行“專款專用，專戶儲存，量入為出，收支平衡”的原則，不得擠占挪用，結(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

第二十二條 市財政部門將醫(yī)療救助基金納入財政專戶統(tǒng)一管理，統(tǒng)一撥付使用。市醫(yī)療保障部門建立醫(yī)療救助基金支出戶，管理支付參保資助費用及醫(yī)療救助待遇費用，負(fù)責(zé)和醫(yī)療保險定點醫(yī)療（服務(wù)）機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療救助資金。

第二十三條 市縣區(qū)財政部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療保障部門，科學(xué)合理地安排年度醫(yī)療救助資金預(yù)算，足額籌集醫(yī)療救助基金，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率，確保基金安全高效、合理使用。

第五章 鼓勵社會力量參與救助

第二十四條 建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，促進醫(yī)療保障與慈善救助有機銜接，發(fā)揮補充救助作用。強化互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設(shè)管理，推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病救助信息發(fā)布，推行陽光救助。統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。

第二十五條 扶持引導(dǎo)開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，引導(dǎo)醫(yī)療互助有序發(fā)展。

第二十六條 加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，加快產(chǎn)品創(chuàng)新升級，滿足群眾多元醫(yī)療需求保障。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

第六章  規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十七條 依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機制，實現(xiàn)部門間數(shù)據(jù)定期交換和同步更新，加強部門協(xié)作，共同做好醫(yī)療救助對象參保登記和身份標(biāo)識維護，實現(xiàn)救助對象信息共享互認(rèn)、參保資助、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)。

第二十八條 積極推進分級診療，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，免收住院押金。

第二十九條 醫(yī)療救助實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。直接救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥實行基本醫(yī)療保險、大病保險、其他補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算。因各種原因無法實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算的，由救助對象先行墊付醫(yī)療費用，再提交相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過“一單式”辦理零星報銷。

第三十條 依申請救助對象醫(yī)療費用救助由戶籍所在地（長期居住地）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)受理初審，縣區(qū)民政部門負(fù)責(zé)審核，縣區(qū)醫(yī)療保障部門審定并支付。

第三十一條 強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)控目錄外費用占比和不合理費用支出。

第三十二條 醫(yī)療救助對象異地就醫(yī)須辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，對因病轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，按照天水市基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定，扣減降低報銷比例部分和報銷比例差額部分后實施救助。

第三十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)“一站式”即時結(jié)算墊付的醫(yī)療救助金由參保地醫(yī)療保障部門按月?lián)芨丁Ｊ杏蛲猱惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療救助金按照全省統(tǒng)一規(guī)定進行結(jié)算。

第七章 保障措施

第三十四條 建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。

第三十五條 建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制及高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測機制，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，合理確定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口做到及時預(yù)警。

第三十六條 建立健全救助幫扶機制。經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對象，要及時推送至醫(yī)療保障部門按規(guī)定實施救助。暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。加強醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定。

第三十七條  加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，大力推進醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人，進一步加強醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。

第八章 附 則

第三十八條 根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助運行等情況，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門對醫(yī)療救助政策適時進行調(diào)整，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十九條 本辦法自2022年7月1日起施行，有效期五年。國家和省有其他規(guī)定的,從其規(guī)定。原有文件與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

第四十條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。