TSFD-2025Z-002

各縣區人民政府，經開區管委會，市政府各部門，市屬及駐市有關單位：

《天水市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法》已經2025年5月13日市政府第55次常務會議審議通過，現印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。

天水市人民政府

2025年6月10日

天水市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為了健全完善職工基本醫療保險和生育保險制度，增強基金共濟能力，加快建成覆蓋全民、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《甘肅省生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》等法律、法規和相關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 職工基本醫療保險和生育保險堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準；堅持穩健持續、防范風險，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續。

第三條 職工基本醫療保險和生育保險按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體要求合并實施，在全市實行統一政策、統一標準、統一基金、統一管理、兩級經辦的運行模式。

第四條 職工基本醫療保險基金（含生育保險，下同）實行市級統籌，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，專戶管理、統收統支。

第五條 市醫療保障部門主管全市職工基本醫療保險和生育保險工作，統一管理全市職工基本醫療保險基金。縣區醫療保障部門負責本行政區域內的職工基本醫療保險和生育保險工作。市、縣區醫療保障經辦機構提供職工基本醫療保險和生育保險服務，承擔本級參保登記、權益記錄、待遇核算、費用撥付等工作。市、縣區財政、稅務、審計以及衛生健康等部門按照各自職責做好基金的管理和監督工作。

第二章 參保管理

第六條 職工基本醫療保險覆蓋范圍包括：本市行政區域內的黨政機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業等單位（以下統稱用人單位）的在職職工和退休人員。無雇工的個體工商戶、自由職業者、非全日制用工人員以及新業態從業人員等，可在戶籍地或居住地按本市規定自愿以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險。

生育保險參保登記不單獨辦理。用人單位和靈活就業人員在參加職工基本醫療保險的同時，同步參加生育保險。參保人員不得同時參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

第七條 用人單位應當自成立之日起30日內，向屬地醫療保障經辦機構申請辦理參保登記。

秦州、麥積兩區行政區域內的中央、省、市屬用人單位，在市級醫療保障經辦機構辦理參保登記；秦州、麥積兩區行政區域內區屬用人單位，分別在所在地的區醫療保障經辦機構辦理參保登記；五縣行政區域內的中央、省、市、縣屬用人單位，分別在所在地的縣醫療保障經辦機構辦理參保登記。

第八條 用人單位因發生合并、分立、解散、破產等情形依法終止醫療保險繳費，或者用人單位醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到屬地醫療保障經辦機構辦理注銷或者變更登記。

第九條 用人單位應當自用工之日起30日內為其職工申請辦理醫療保險登記。因參保人員調轉、服役、離職、失蹤、服刑、退休、死亡等發生人員變動的，用人單位應于30日內申請辦理人員變更。

第十條 靈活就業人員首次參保，須年滿18周歲且不超過法定退休年齡。在本人職工養老保險關系所屬市、縣區的醫療保障經辦機構辦理職工基本醫療保險登記。靈活就業人員參保登記信息發生變更或者發生服役、失蹤、服刑、退休、死亡、醫保關系轉移等變動的，應由本人或近親屬及時申請辦理變更。

第十一條 退役士兵、軍轉干部、軍隊文職人員等參加職工基本醫療保險和生育保險，按照國家、省、市相關政策辦理。

第三章 基金籌集

第十二條 職工基本醫療保險和生育保險費由用人單位和在職職工共同繳納。靈活就業人員職工基本醫療保險和生育保險費由個人繳納。用人單位及職工、靈活就業人員應當依法按時足額繳納職工基本醫療保險和生育保險費，未按時足額繳納的應按規定補繳。

第十三條 職工個人繳費基數為本人上年度月平均工資；新錄用和調動工作單位的參保人員繳費基數為本人在錄用或調入單位的當月工資。用人單位繳納職工基本醫療保險和生育保險費的基數為在職職工個人繳費基數之和。

職工月平均工資按國家統計局規定的口徑計算。職工個人月平均工資超過上年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%以上的部分，不計入個人繳費基數；低于上年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的，按60%計算個人繳費基數。

靈活就業人員繳費基數為上年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的100%。

第十四條 用人單位按照職工基本醫療保險和生育保險繳費費率之和按月繳納費用。其中，職工基本醫療保險月繳費費率為本單位月繳費基數的6%，生育保險月繳費費率為本單位月繳費基數的0.5%；在職職工個人月繳費費率為本人月繳費基數的2%。

靈活就業人員職工基本醫療保險月繳費費率為靈活就業人員月繳費基數的8%，生育保險月繳費費率為靈活就業人員月繳費基數的0.35%。

第十五條 參保人員在領取失業保險金期間，應繳納的職工基本醫療保險和生育保險費從失業保險基金中支付，個人不繳費。繳費基數按照上年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%確定，繳費費率為繳費基數的8.5%。失業保險基金為失業人員支付職工基本醫療保險和生育保險費的期限，與領取失業保險金的期限相一致。

第十六條 2009年11月1日前參加職工基本醫療保險的參保人員，須連續繳費至法定退休年齡；繳費出現中斷的，應一次性補繳中斷期間的職工基本醫療保險費，方可享受退休人員職工基本醫療保險待遇。

2009年11月1日后（含2009年11月1日）首次參加職工基本醫療保險的參保人員，須連續繳費至法定退休年齡，且最低繳費年限須男滿25年，女滿20年。未達到最低繳費年限的，須一次性繳納職工基本醫療保險費至最低繳費年限（繳費出現中斷的，還應一次性補繳中斷期間的職工基本醫療保險費），方可享受退休人員職工基本醫療保險待遇。

第十七條 正常參保繳費人員（含靈活就業人員）達到法定退休年齡，應及時辦理職工基本醫療保險退休手續。自辦理職工基本醫療保險退休手續的次月起不再繳費，享受退休人員職工基本醫療保險待遇。自本辦法實施之日起，跨統籌區轉入人員在我市辦理職工基本醫療保險退休手續時，除滿足第十六條規定外，須在我市實際繳納職工基本醫療保險費滿5年；未滿5年的，須按退休上月繳費基數一次性予以補繳。

轉入我市的退役軍人，不受在我市實際最低繳費滿5年的限制。

第十八條 跨統籌區轉入的參保人員，自轉入當月起按照本辦法規定參加職工基本醫療保險和生育保險。原職工基本醫療保險的實際繳費年限與轉入后的實際繳費年限累計計算。

已退休人員不得辦理職工基本醫療保險參保關系轉移。除死亡、失聯、服刑等特殊情況外，單位不得隨意核減已退休人員。

第十九條 與原單位解除勞動關系，未在新單位就業的參保人員，可從解除勞動關系次月起接續靈活就業人員職工基本醫療保險和生育保險關系，繳納職工基本醫療保險和生育保險費，繳費年限累計計算。

第二十條 一次性繳納至最低繳費年限的職工基本醫療保險費計算方式：退休當年本人繳費基數×8%×差額月數。

補繳職工基本醫療保險和生育保險費計算方式：補繳年度應繳費金額之和。

第四章 基金征繳

第二十一條 稅務部門負責職工基本醫療保險和生育保險費的核定和征繳，按規定繳入中國人民銀行國庫天水市中心支庫，并將征繳信息及時反饋醫療保障部門。

第二十二條 用人單位應為職工連續繳納職工基本醫療保險和生育保險費，接受職工監督。職工個人應繳納的職工基本醫療保險和生育保險費，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳（靈活就業人員除外）。

第二十三條 財政全額撥款用人單位在編職工的職工基本醫療保險和生育保險費，應足額列入本級財政年度預算；財政差額撥款用人單位在編職工的職工基本醫療保險和生育保險費，由財政承擔的部分應足額列入本級財政年度預算，用人單位承擔的部分由用人單位自籌。

第二十四條 用人單位每月按規定時間到稅務部門核定并繳納職工基本醫療保險和生育保險費。靈活就業人員每年1月1日至6月30日期間，到稅務部門核定并繳納職工基本醫療保險和生育保險費。

第二十五條 用人單位、靈活就業人員未按時辦理參保登記或核定繳費基數的，首次參保或續保時需補繳應保未保或斷保期間的職工基本醫療保險和生育保險費。

第二十六條 用人單位發生合并、分立、解散、破產等情形時，應當按規定清償欠繳的職工基本醫療保險和生育保險費。

第二十七條 職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶基金構成，兩者應按各自的支付范圍分別核算。

第五章 個人賬戶

第二十八條 職工基本醫療保險基金為參保人員建立職工基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內個人自付費用。可以用于支付參保人員本人及其近親屬在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。也可按照國家、省、市相關規定，用于支付參保人近親屬參加本市城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第二十九條 在職職工和靈活就業人員按本人繳費基數的2%劃入個人賬戶金。

退休人員自批準醫保退休的次月起，統一按照定額標準劃入個人賬戶金。退休前屬國有企業職工的，退休后個人醫保關系應轉入戶籍所在地社區，納入社會化管理。因原單位破產、撤銷、解散或其他原因終止的退休人員，納入戶籍所在地社區社會化管理。

第三十條 繳費中斷或欠費的參保人員，全額補繳中斷或欠費期間職工基本醫療保險和生育保險費后，按照補繳基數的2%一次性補計個人賬戶金；參保人員辦理退休手續時補足繳費年限的，按照補足基數的2%一次性補計個人賬戶金。

第三十一條 個人賬戶金可以結轉使用和繼承。參保人員醫保關系轉移至統籌區外的，個人賬戶金余額隨同醫保關系轉移；參保人員死亡的，個人賬戶金余額可全部依法繼承；因參保單位未及時申報造成多劃撥的個人賬戶金，參保單位應按規定及時退回，未及時退回的，醫療保障部門應及時追回。

第六章 待遇標準

第三十二條 參保人員職工基本醫療保險和生育保險政策范圍內的住院費用、門診費用、門診慢特病費用、生育醫療費用和生育津貼由統籌基金按規定支付。

第三十三條 參保人員統籌區內就醫、生育費用報銷，執行甘肅省現行的醫保藥品目錄、醫用耗材目錄和醫療服務價格項目目錄（以下簡稱“三個目錄”）；統籌區外就醫、生育費用報銷，執行就醫地現行的“三個目錄”，待遇支付標準按本市政策規定執行；統籌區外就醫、生育費用未實現異地就醫直接結算返回參保地報銷的，待遇支付標準按本市政策規定執行。

第三十四條 參保人員符合職工基本醫療保險和生育保險政策范圍的醫療費用包括：

（一）使用“三個目錄”內甲類的藥品、醫用耗材以及醫療服務發生的費用；

（二）使用“三個目錄”內乙類的藥品、醫用耗材以及醫療服務發生的，且先由個人自付10%后剩余的費用；

（三）使用符合職工基本醫療保險和生育保險基金支付范圍和支付標準的其他藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務發生的費用。

參保人員使用國家談判藥品的，按有關規定執行。

第三十五條 統籌基金支付職工基本醫療保險政策范圍內住院費用設立起付標準，起付標準以下部分由個人自付。起付標準按醫療機構級別確定：三級醫療機構為800元，二級醫療機構為400元，一級醫療機構為150元。

第三十六條 參保人員統籌區內住院發生的職工基本醫療保險政策范圍內費用，起付標準以上、最高支付限額以下的部分，從職工基本醫療保險統籌基金中按比例支付，在職職工在一、二、三級醫療機構住院報銷比例分別為94%、92%、90%，退休人員報銷比例相應提高2個百分點。

第三十七條 參保人員在急診后轉住院治療且時間不間斷的，經救治醫療機構認定符合急診急救的，發生的急診費用納入本次住院醫療費用一并報銷；門診急診急救未住院的，該次發生的急診費用按照職工基本醫療保險門診待遇政策報銷；門診急診急救死亡的，該次發生的急診費用按照職工基本醫療保險住院待遇政策報銷，不設起付線。

第三十八條 職工基本醫療保險待遇支付期按自然年度計算，待遇執行時間以出院日期為準，一個自然年度內住院醫療費統籌基金的最高支付限額為每人8萬元。

第三十九條 在職職工首次參加我市職工基本醫療保險和生育保險的，自繳費次月起享受在職職工基本醫療保險和生育醫療費待遇，當年統籌基金最高支付限額按實際參保繳費時間折算。

第四十條 用人單位職工基本醫療保險和生育保險中斷繳費，連續中斷3個月的，次月起停止在職職工基本醫療保險和生育保險待遇。連續中斷繳費在3個月（含）以內的，用人單位補繳中斷期且繳納當月保費的，該單位在職職工自補繳當月開始享受待遇，中斷期間待遇按規定予以支付；連續中斷繳費超過3個月的，用人單位補繳中斷期且繳納當月保費的，該單位在職職工自補繳當月開始享受待遇，中斷期間待遇不予支付。中斷期補繳成功后，繳費時間累計計算。

第四十一條 跨統籌區轉入的參保人員，自接續繳費之日起享受職工基本醫療保險待遇，生育保險待遇按有關規定執行。

跨統籌區轉出的參保人員，自轉出之日起停止享受職工基本醫療保險和生育保險待遇，轉出前待遇可按相關規定正常享受。

第四十二條 靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險和生育保險，自繳費之日起90日后享受職工基本醫療保險和生育保險待遇。靈活就業人員錯過繳費期繳納職工基本醫療保險和生育保險費的，自繳費之日起90日后至當年12月31日享受職工基本醫療保險和生育保險待遇。跨年度中斷參保的靈活就業人員，須一次性補繳當年和中斷期間的職工基本醫療保險和生育保險費，自補繳之日起90日后至當年12月31日享受職工基本醫療保險和生育保險待遇。

第四十三條 生育保險待遇包括生育醫療費和生育津貼。財政全額撥款和差額撥款女職工只享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇；其他單位女職工，按本市規定享受生育醫療費待遇，分娩（含流產）前連續繳費滿12個月的享受生育津貼待遇；男職工配偶未就業且參加城鄉居民基本醫療保險的，可享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。參保人員在領取失業保險金期間分娩（含流產）的，按照差額享受生育津貼待遇。

靈活就業人員享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。單位職工轉靈活就業人員或靈活就業人員轉單位職工的，自參保關系轉移次月起，按新參保關系享受生育保險待遇。

第四十四條 生育醫療費包括統籌基金支付范圍和支付標準內的產前檢查、住院分娩、流產等生育、計劃生育的醫療費用及法律法規規定的其他項目費用。

住院分娩、流產和計劃生育住院醫療費用，不設起付標準，按照職工基本醫療保險普通疾病住院政策報銷。產前檢查費，按照定額進行補助：孕兩個月以下流產的產前檢查費不予補助；孕兩個月以上四個月以下流產的補助800元；孕四個月以上流產的或一胎生育的補助1800元；二胎生育的補助2300元；三胎生育的補助2800元。

政策范圍內計劃生育門診醫療費，按照我市職工門診共濟政策執行。

第四十五條 女職工生育后出現的并發癥、合并癥、因生育引起的疾病及產后產褥病癥、計劃生育手術并發癥和患其他疾病發生的醫療費用，按照職工基本醫療保險規定執行。

第四十六條 生育津貼以參保人員所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天為基數，按以下規定的天數計發：

（一）女職工生育的，享受180天的生育津貼。

（二）女職工懷孕后，未滿4個月流產的，享受15天的生育津貼；滿4個月以上流產的，享受42天的生育津貼。

參保人員在領取失業保險金期間，生育津貼計發基數為參保地所有領取失業保險金人員上年度參加職工基本醫療保險（含生育保險）月平均繳費基數除以30天。參加生育保險的失業人員享受的生育津貼，高于領取的失業保險金的，醫療保障經辦機構將差額部分支付給領取失業保險金人員。

生育津貼由參保地醫療保障經辦機構按標準撥付參保職工本人。

第七章 就醫管理

第四十七條 參保人員在定點醫療機構就診或者轉診轉院，定點醫療機構應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，做到人證相符。門診就診參保人員因特殊原因需要委托他人代為購藥的，定點醫療機構應當核驗委托人和受托人的身份證明，并做好記錄及時準確上傳相關信息。同時，應對參保人員如實告知職工基本醫療保險和生育保險相關政策及規定。

第四十八條 參保人員就醫、生育發生的職工基本醫療保險和生育保險政策范圍內費用，由定點醫療機構按待遇政策與參保人員直接結算（按規定由醫療保障經辦機構結算的除外），參保人員只支付應由個人承擔的部分，統籌基金支付部分由醫療保障經辦機構與定點醫療機構結算。

第四十九條 參保人員在本統籌區住院期間，因病情需要轉往統籌區外定點醫療機構住院治療的，應按規定辦理異地就醫備案。異地就醫原則上應轉往市域外三級或專科定點醫療機構診治，備案有效期為6個月。在異地發生的職工基本醫療保險政策范圍內住院費用，按照本市相同等級定點醫療機構報銷比例降低10個百分點結算。

參保人員因同種疾病再次跨統籌區轉外就醫的，應提供就醫地醫療機構轉診手續再次辦理轉診備案；參保人員超出備案有效期、但因同種疾病確需在就醫地繼續治療的，可辦理一次延期，延長備案有效期為6個月。

第五十條 異地安置退休、異地長期居住和常駐異地工作的參保人員（以下簡稱異地人員），應按規定辦理長期異地就醫備案，備案長期有效。異地人員備案后，在長期異地就醫備案地定點醫療機構就醫，發生的職工基本醫療保險政策范圍內住院費用，不降低報銷比例，按照本市相同等級定點醫療機構的起付標準和報銷比例結算。

異地人員因病情需要轉往長期異地就醫備案地外定點醫療機構住院的（原則上應轉往三級或專科定點醫療機構），應按規定辦理異地就醫備案，備案有效期為6個月，報銷比例按本辦法第四十九條規定執行。長期異地就醫備案期間，異地人員未經備案在長期異地就醫備案地以外定點醫療機構就醫的，職工基本醫療保險政策范圍內住院費用按照本市相同等級定點醫療機構報銷比例降低25個百分點結算。

第五十一條 參保人員短期外出（包括異地人員短期離開長期異地就醫備案地）期間，因突發疾病需要急診急救的，視同備案。在異地發生的職工基本醫療保險政策范圍內住院費用，按照本市相同等級定點醫療機構報銷比例降低10個百分點結算。

非急診急救和未辦理異地轉診手續，自行外出跨統籌區異地就醫參保人員，辦理臨時就醫備案后，在異地定點醫療機構發生的職工基本醫療保險政策范圍內住院費用，按照本市相同等級定點醫療機構報銷比例降低25個百分點結算。

第五十二條 轉診轉院參保人員、異地急診急救參保人員和異地人員，備案后到定點醫療機構辦理住院登記，出院時直接結算醫療費用；沒有實現直接結算的，出院后3個月內攜帶相關資料到職工基本醫療保險關系所屬醫療保障經辦機構進行結算。醫療保障經辦機構核算后，撥付到參保人本人。確因特殊原因未能及時提交報銷資料的，提供情況說明后，可適當延長提交期限，但最長不超過一年。

第五十三條 參保人員因特殊原因不能在本市定點醫療機構分娩或流產的，應按規定辦理異地就醫備案手續，政策范圍內費用不設起付線，按本市相同等級定點醫療機構報銷比例降低10個百分點結算；未辦理備案手續而擅自到外地住院分娩（流產）的，政策范圍內費用不設起付線，按本市相同等級定點醫療機構報銷比例降低25個百分點結算。

第五十四條 女職工產假結束后，由用人單位向職工基本醫療保險和生育保險關系所屬醫療保障經辦機構申請辦理生育津貼待遇。領取失業金失業人員由本人向參保關系所屬醫療保險經辦機構申請辦理生育津貼待遇。

職工基本醫療保險和生育保險關系在產假期間轉出統籌區或者暫停參保的，生育津貼發放至轉出或暫停之日。

第五十五條 參保人員因下列情形發生的費用不納入職工基本醫療保險基金支付范圍：

（一）非定點醫療機構就醫、生育（急救、危重疾病除外）以及非定點零售藥店購藥的；

（二）超過職工基本醫療保險和生育保險支付范圍、支付標準的；

（三）在國外或港、澳、臺地區就醫、生育的；

（四）應當從工傷保險基金中支付的；

（五）交通事故、醫療事故、意外事故等原因造成傷害或妊娠終止，應當由第三方負擔的；

（六）吸毒、打架斗毆、尋釁滋事等違法犯罪行為所致的；

（七）應當由公共衛生或按規定由免費計劃生育技術服務項目負擔的；

（八）虛掛床位或冒名頂替住院等違反《醫療保障基金使用監督管理條例》情形的;

（九）購買生活用品、化妝品、保健品等物品的；

（十）國家和省、市醫療生育保險政策規定的其他不予支付的費用。

第八章 基金管理

第五十六條 市財政部門開設職工基本醫療保險基金財政專戶，市、縣區醫療保障經辦機構開設職工基本醫療保險基金支出戶，在基金待遇支出中增設生育待遇支出子項目。全市職工基本醫療保險基金全部納入職工基本醫療保險基金財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，不得擠占挪用。中國人民銀行國庫天水市中心支庫每周將征繳的職工基本醫療保險和生育保險費全額劃轉至市財政部門開設的職工基本醫療保險基金財政專戶。

第五十七條 市醫療保障經辦機構負責編制下年度職工基本醫療保險基金年度支出預算草案，會同稅務部門編制下年度職工基本醫療保險基金年度收入預算草案。職工基本醫療保險基金年度收支預算草案經市財政部門審核后，按規定程序報批。

第五十八條 職工基本醫療保險基金收支實行總額控制。市醫療保障部門根據批復的全市當年基金收支預算總額，編制職工基本醫療保險基金總額付費指標。職工基本醫療保險基金支出應控制在當年基金付費總額控制指標以內。

第五十九條 職工基本醫療保險基金支出實行“年初預撥、即時撥付、按月結算、年終清算”制度，于每年年初向定點醫療機構撥付預付金。職工基本醫療保險基金財政專戶按照即時結算的相關要求，將所需基金撥入職工基本醫療保險基金支出戶。定點醫藥機構應及時據實向醫療保障經辦機構申報費用，審核后及時撥付至定點醫藥機構。市、縣區醫療保障經辦機構應嚴格按規定時限和程序與定點醫藥機構結算費用。

第六十條 職工個人賬戶基金實行分賬核算，參保人員個人賬戶實行額度管理。個人賬戶發生的醫藥費用通過個人賬戶基金與定點醫藥機構按月進行結算。

第六十一條 醫療保障部門要做好職工基本醫療保險基金會計核算工作，準確反映基金運行情況，確保基金安全、有效使用。市醫療保障部門、財政部門要建立健全基金風險預警機制，定期分析基金運行情況，發現問題及時糾正，重大問題要向市政府和上級業務主管部門報告，主動接受監督、防范基金風險。

第六十二條 深入推進總額控制下的以按疾病診斷分組付費（DRG）為主，以床日付費、病種付費等為補充的多元復合式醫保支付方式改革，合理控制醫藥費用支出，提高基金使用效率。

第六十三條 職工基本醫療保險和生育保險管理、經辦工作經費納入市、縣區年度財政預算，確保日常工作順利開展。工作經費不得從職工基本醫療保險基金中列支。

第九章 監督管理

第六十四條 醫療保障部門和財政部門應加強對職工基本醫療保險基金的監督管理，審計部門對基金收支、管理和使用情況進行審計。

第六十五條 職工基本醫療保險和生育保險實行統一的定點醫藥機構服務管理。醫療保障部門應建立考核評價機制和動態管理機制，充分利用協議管理，強化對職工基本醫療保險和生育保險服務的監管。定點醫藥機構應設立管理部門、建立內部管理制度、配備專（兼）職管理人員，嚴格執行職工基本醫療保險和生育保險政策，認真履行服務協議，為參保人員提供優質高效的職工基本醫療保險和生育保險服務。

第六十六條 醫療保障經辦機構應加強內控制度建設，規范初審、復審兩級審核機制，實行分級負責，逐項審核、精準授權，嚴密防范經辦操作風險。

第六十七條 醫療保障行政部門應加強對醫療保障經辦機構和定點醫藥機構的監督檢查，接受群眾舉報和投訴并依法及時處理。

第六十八條 醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、用人單位及其工作人員，以及參保人員違反本辦法規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》等法律法規規定處理。

第十章 附 則

第六十九條 離休干部、老紅軍不參加職工基本醫療保險，原享有的醫療待遇不變，所需資金由原渠道解決。

第七十條 市醫療保障部門會同市財政部門等相關部門建立全市統一的公務員醫療補助、職工大額醫療費用補助制度，健全完善職工醫療保障體系。

第七十一條 市醫療保障部門會同市財政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療生育費用增長幅度等因素，提出職工基本醫療保險和生育保險籌資比例、支付范圍和支付標準的調整方案，報市人民政府批準后執行。

第七十二條 對突發的流行性疾病和因自然災害等因素造成的大范圍救治醫療費，按國家和甘肅省有關規定執行。

第七十三條 門診慢特病管理按全省統一規定執行。

第七十四條 本辦法自2025年7月1日起施行，有效期5年。本辦法實施后，國家、省另有規定的，從其規定。

2020年7月1日起施行的《天水市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法》（天政發〔2020〕27號）同時廢止。