TSFD—2022Z—002

天水市人民政府辦公室

關于印發(fā)天水市職工基本醫(yī)療

保險門診共濟保障實施細則的通知

天政辦發(fā)〔2022〕59號

各縣區(qū)人民政府，經(jīng)開區(qū)管委會，市政府有關部門，市屬及駐市有關單位：

《天水市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》已經(jīng)市政府常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合工作實際抓好貫徹實施。

天水市人民政府辦公室

2022年8月18日

天水市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則

第一章  總  則

第一條  為建立職工門診保障機制，提高基金使用效率，減輕職工醫(yī)療費用負擔，進一步完善職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發(fā)〔2021〕111號）等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本實施細則。

第二條  門診共濟保障機制主要是調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，主要用于增強共濟保障功能，建立職工門診統(tǒng)籌制度，提高參保人員門診待遇。

第三條  建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，應堅持保障基本、統(tǒng)籌共濟，平穩(wěn)過渡、順暢銜接，因地制宜、積極探索的原則。

第四條  本實施細則適用于本市職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）的個人賬戶管理和普通門診醫(yī)療費用保障。

第二章  個人賬戶

第五條  改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：在職職工（含靈活就業(yè)人員）計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶按定額計入，標準為本市2021年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%，額度為85元/月；參保人員由失業(yè)保險基金代繳職工醫(yī)療保險費期間，個人賬戶按代繳基數(shù)的2%計入。

第六條  改革個人賬戶使用范圍：個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，可用于支付參保人員配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第七條  首次參保人員自參保繳費當月起按照本實施細則第五條規(guī)定記入個人賬戶；繳費中斷或欠費的參保人員，全額補繳中斷或欠費期間醫(yī)療保險費后，按照補繳基數(shù)的2%一次性補計個人賬戶金；參保人員辦理退休手續(xù)時補足繳費年限的，按照補足基數(shù)的2%一次性補計個人賬戶金。

第八條  參保人員醫(yī)保關系由在職轉(zhuǎn)為退休，自業(yè)務審核辦理后次月起，按照本細則第五條規(guī)定的退休人員計入辦法計入個人賬戶。

第九條  個人賬戶可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移至統(tǒng)籌區(qū)外的，個人賬戶余額隨同醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移；參保人員死亡的，個人賬戶余額可全部依法繼承。

第三章  待遇支付

第十條  參保人員符合政策范圍的普通門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的執(zhí)行就醫(yī)地藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄（以下簡稱“三個目錄”），統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)但未實現(xiàn)直接結(jié)算的執(zhí)行本市“三個目錄”，支付標準按本市規(guī)定執(zhí)行。

第十一條  參保人員符合政策范圍的普通門診醫(yī)療費用包括：使用“甲類目錄”內(nèi)的藥品、診療項目以及醫(yī)療服務設施發(fā)生的費用；使用“乙類目錄”內(nèi)藥品、診療項目以及醫(yī)療服務設施發(fā)生的，且先由個人自付10%后剩余的費用；使用符合職工醫(yī)保基金支付范圍和支付標準的其他藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施發(fā)生的費用。

第十二條  參保人員的下列費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍：在住院期間發(fā)生的普通門診費用；應按門診慢性特殊疾病、談判藥品、日間手術(shù)和生育保險等政策規(guī)定支付的門診費用；國家和省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

第十三條  參保人員（含退休人員）在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，設立起付標準和年度最高報銷限額。起付標準為200元，年度最高報銷限額為2000元，超過限額部分的政策范圍內(nèi)費用由患者自付；起付標準和年度最高報銷限額在一個自然年度內(nèi)均累計計算。 

第十四條  參保人員一個自然年度內(nèi)累計發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按定點醫(yī)療機構(gòu)類別和級別確定：在職職工為一級定點醫(yī)療機構(gòu)65%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)60%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)55%；退休職工支付比例相應提高5個百分點。

第十五條  參保人員醫(yī)保關系由在職轉(zhuǎn)為退休時，自業(yè)務審核辦理后次月起按照本細則第十四條規(guī)定享受退休職工門診共濟保障待遇。

第十六條  職工首次參保，自繳費當月起享受門診共濟保障待遇；職工醫(yī)保繳費中斷或欠費3個月（含）以內(nèi)的，在全額補繳欠費后可享受中斷或欠費期間門診共濟保障待遇；對中斷或欠費3個月以上的，自補繳費用之日起設立3個月待遇等待期（待遇等待期不跨年度），欠費期及等待期內(nèi)不享受門診共濟保障待遇。

第十七條  逐步將符合條件的定點零售藥店藥品服務納入門診保障范圍。按照甘肅省長期處方管理有關規(guī)定，支持參保患者到定點零售藥店購藥；參保職工因就診定點醫(yī)療機構(gòu)門診用藥無法滿足時，憑定點醫(yī)療機構(gòu)審核的外配處方可在定點零售藥店配藥，定點零售藥店報銷比例為60%。

第十八條  協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、落實長期處方管理，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為，引導參保人員在基層首診。

第四章  經(jīng)辦服務

第十九條  參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用實行“一站式”結(jié)算，參保人員只支付應由個人承擔的部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。   

第二十條  辦理了備案手續(xù)的異地安置、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉(zhuǎn)診及突發(fā)急診參保人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用按本細則第三章相關規(guī)定進行報銷，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用不予報銷。符合規(guī)定的異地普通門診費用按國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺開通情況直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或零星報銷。對未能完成直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的到醫(yī)保關系所屬經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷。

第二十一條  參保人員門診醫(yī)療費用應在本年度內(nèi)進行結(jié)算。確有特殊原因不能在本年度內(nèi)結(jié)算的，可延長至次年6月30日前，逾期不予報銷。

第二十二條 醫(yī)療保障部門應健全完善與門診共濟保障相適應的付費機制，積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務實行按人頭付費。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

第五章  監(jiān)督管理

第二十三條  各縣區(qū)人民政府應加強組織領導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好門診共濟保障政策和基金監(jiān)管責任落實。

第二十四條  醫(yī)療保障部門應建立門診統(tǒng)籌基金全流程動態(tài)管理機制，健全稽核和內(nèi)控制度，嚴格執(zhí)行收支預決算管理，防范化解基金管理風險。

第二十五條  定點醫(yī)藥機構(gòu)應主動使用療效確切、價格合理的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施，同等條件下優(yōu)先使用國家集中帶量采購品種，嚴格控制患者自費例。嚴禁誘導院外購藥、違規(guī)開具“大處方”“大檢查”“套餐”式檢查、以及借門診共濟保障進行體檢等行為。

第二十六條  納入門診共濟保障范圍的醫(yī)藥機構(gòu)實行定點管理。醫(yī)療保障部門應量化醫(yī)保服務協(xié)議指標約束，強化醫(yī)保服務協(xié)議日常監(jiān)管考核，建立醫(yī)療服務監(jiān)控預警提醒和分析考核制度，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長及次均費用、自費比例、檢查費用占比等指標，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療服務。

第二十七條  醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等有關部門應強化協(xié)同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在統(tǒng)籌基金使用方面的違法違規(guī)行為。

第六章  附  則

第二十八條  市醫(yī)療保障部門會同市財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素，對統(tǒng)籌基金結(jié)算支付標準進行合理調(diào)整，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第二十九條  本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期五年。