天水市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)天水市整合城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知
天政辦發(fā)〔2017〕100號(hào)

各縣區(qū)人民政府，開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門，市屬及駐市有關(guān)單位：
　　《天水市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》已經(jīng)市政府第8次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　天水市人民政府辦公室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2017年6月20日

天水市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
實(shí)　施　方　案

　　為推進(jìn)我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《甘肅省人民政府關(guān)于印發(fā)甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》（甘政發(fā)〔2016〕92號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定以下實(shí)施方案。
　　一、目標(biāo)任務(wù)
　　整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度，建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），是醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障的重要舉措，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
　　按照全省統(tǒng)一安排，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，逐步實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”管理。
　　二、理順管理體制
　　（一）職責(zé)劃分。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)制度政策由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)，會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)改等有關(guān)部門共同制定，建立健全統(tǒng)一規(guī)范的參保登記、基金籌集、基金管理、基金支出、基金安全、異地轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)報(bào)等制度，逐步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦由市人社局負(fù)責(zé)。
　　（二）人員劃分。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，將各級(jí)人社和衛(wèi)生計(jì)生部門占行政編制、具有公務(wù)員身份的現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍中負(fù)責(zé)政策制定的編制、人員統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)到同級(jí)醫(yī)改辦，承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策制定、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)藥醫(yī)保聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)等醫(yī)改工作任務(wù)；將各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門現(xiàn)有新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍中負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦的編制、人員統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)到人社部門。
　　（三）管辦分開(kāi)。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量，參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，積極開(kāi)展管辦分開(kāi)試點(diǎn)。
　　三、整合醫(yī)保政策
　　（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。居民以家庭、在校學(xué)生以學(xué)校（以身份證為基本信息）為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行年繳費(fèi)制度。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，各縣區(qū)要確保參保率穩(wěn)中有升，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　（二）統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)國(guó)家和省上要求、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況，統(tǒng)一調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。市、縣級(jí)財(cái)政要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。對(duì)城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
　　（三）統(tǒng)一保障待遇。按照“就高不就低”和保障適度、收支平衡的原則，科學(xué)測(cè)算、合理設(shè)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等保障待遇政策。統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金報(bào)銷比例原則上保持在75%左右，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到60%左右。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距，逐步建立待遇水平動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距。繼續(xù)實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。規(guī)范實(shí)施門診統(tǒng)籌制度，對(duì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例原則上不低于50%。積極做好整合前后的政策過(guò)渡和銜接，穩(wěn)定保障水平，均衡城鄉(xiāng)保障待遇。
　　（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照全省基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循“就寬不就窄”和臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。
　　（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。根據(jù)省上制定的全省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，加強(qiáng)對(duì)全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。
　　（六）統(tǒng)一基金管理。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療歷年結(jié)余基金、風(fēng)險(xiǎn)金和當(dāng)期征繳基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保障基金財(cái)務(wù)制度》，實(shí)行收支兩條線統(tǒng)一管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。各級(jí)人社部門設(shè)立統(tǒng)一的支出專戶，用于基金的支出核算。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控，加強(qiáng)監(jiān)督和審計(jì)，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。
　　各級(jí)政府要在整合前完成對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的全面審計(jì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行全面整改，審計(jì)出現(xiàn)基金缺口由同級(jí)政府負(fù)責(zé)解決。
　　四、工作內(nèi)容
　　（一）提高統(tǒng)籌層次。按照市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理的原則，圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，建立市級(jí)調(diào)劑金制度，逐步推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)各縣區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。
　　（二）規(guī)范支付政策。統(tǒng)籌推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策，提高基金績(jī)效和管理效率。強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與分級(jí)診療、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、支付方式改革、藥品采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)生簽約服務(wù)等醫(yī)改政策的銜接，利用醫(yī)保基金的杠桿作用協(xié)同推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域改革不斷深入。
　　（三）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為臨床路徑管理、智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。各級(jí)醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人社部門指導(dǎo)或授權(quán)承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)駐點(diǎn)駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
　　（四）加強(qiáng)基金監(jiān)督。嚴(yán)格按照省上制定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理辦法。由各級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專家等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期向社會(huì)公布基金收支使用情況。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。
　　（五）完善信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建成之前，依托現(xiàn)有的新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化管理工作，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息數(shù)據(jù)并入新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)，向各級(jí)醫(yī)改辦、人社、衛(wèi)生計(jì)生部門開(kāi)放系統(tǒng)端口，并賦予相應(yīng)的管理和使用權(quán)限。現(xiàn)有農(nóng)村居民持有的新農(nóng)合卡和城鎮(zhèn)居民持有的社保卡繼續(xù)使用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建成之后，原新農(nóng)合信息數(shù)據(jù)全部移交人社部門。
　　五、組織實(shí)施
　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，市政府成立由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，市衛(wèi)計(jì)委、人社局、編辦、發(fā)改委、財(cái)政局、審計(jì)局、民政局、教育局等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)為成員的天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作，確保按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成整合工作。各縣區(qū)也要成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本縣區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作。
　　（二）明確責(zé)任分工。在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，各成員單位要各司其職，做好相關(guān)工作。衛(wèi)生計(jì)生、人社部門牽頭具體負(fù)責(zé)整合工作的組織實(shí)施，做好新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保從業(yè)人員編制和業(yè)務(wù)職能、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等劃轉(zhuǎn)移交工作，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；發(fā)改部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)工作，根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作的需要合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配備編制；財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金移交監(jiān)督和納入財(cái)政專戶管理，做好管理、經(jīng)辦工作和網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)經(jīng)費(fèi)保障；審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金、資產(chǎn)的整合審計(jì)工作；教育部門要做好在校學(xué)生參保宣傳、協(xié)助做好參保登記、繳費(fèi)工作；民政部門負(fù)責(zé)落實(shí)城鄉(xiāng)困難居民的醫(yī)療救助工作。
　　（三）強(qiáng)化督導(dǎo)考核。市政府將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為全面深化改革的重要工作，統(tǒng)籌謀劃安排，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，確保按時(shí)完成整合工作。
　　（四）做好宣傳工作。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大意義，合理引導(dǎo)社會(huì)輿論。準(zhǔn)確解讀有關(guān)政策，積極宣傳，及時(shí)化解可能出現(xiàn)的矛盾，確保整合工作平穩(wěn)完成。