天水市人民政府辦公室關于
完善城鄉居民基本醫療保障政策的通知
天政辦發〔2018〕95號

各縣區人民政府，市政府有關部門，駐市有關單位：
　　為認真貫徹落實甘肅省人民政府辦公廳《關于完善甘肅省城鄉居民基本醫療保障政策的通知》（甘政辦發〔2018〕73號）精神，進一步提升我市城鄉居民基本醫療保障水平，全面落實各級定點醫療機構“先看病后付費”和“一站式”及時結報工作，有效減輕貧困人口醫療費用負擔，經市政府同意，決定對城鄉居民基本醫療保障政策進行調整完善。現將有關事項通知如下：
　　一、 完善基本醫保、大病保險和醫療救助報銷政策
　　（一）提高基本醫保保障水平。在確保醫保基金安全和累計
　　醫保基金結余不超過當年籌資總額25%的前提下，執行《天水市城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付辦法》(天人社發﹝2018﹞67號)和《天水市城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病管理辦法》(天人社發﹝2018﹞65號)確定的城鄉居民基本醫療保險報銷政策。市內一級、二級、三級定點醫療機構政策范圍內住院報銷比例分別提高到90%、80%和75%，起付線分別調整為150元、500元和1000元。跨市、跨省定點醫療住院報銷比例分別為70%和65%，起付標準分別為2000元和3000元。 50種重大疾病相應病種費用限額內合規費用報銷比例提高到75%。對建檔立卡貧困人口、城鄉特困供養人員、低保一、二類保障對象、持有一級、二級殘疾證的殘疾人、農村計生兩戶、計劃生育特別扶助人員等特殊群體，住院報銷取消起付線，報銷比例在統一規定基礎上提高10%。城鄉居民門診特殊疾病保障病種增加到50種，其中Ⅲ類疾病合規費用年度累計報銷封頂線提高到3000元;Ⅳ疾病合規費用年度累計報銷封頂線提高到2000元。從2018年起按照參保個人每人每年60元標準建立個人賬戶，用于支付普通門診醫療費和購藥費用，年度可結轉使用。
　　2018年，參加全市城鄉居民基本醫療保險的參保人員，按照人均65元標準統籌大病保險資金。大病保險人均籌資標準新增的20元中，10元用于對建檔立卡貧困人口合規醫療費用經基本醫保報銷后，達不到大病保險條件，實際補償比低于85%的部分；或者經基本醫保和大病保險報銷后，達不到醫療救助條件，實際補償比低于85%的部分進行補償。資金不足部分由各縣區研究解決。
　　（二）提高大病保險保障水平。從2018年6月1日起，全市城鄉居民參保患者住院和門診慢特病費用按現行基本醫保政策報銷后，個人自負合規醫療費用超過5000元（不含5000元）的部分納入大病保險，按比例分段遞增報銷，補償基數為：0-1萬元（含1萬元）報銷60%;1-2萬元（含2萬元）報銷65%;2-5萬元（含5萬元）報銷70%;5-10萬元（含10萬元）報銷75%;10萬元以上報銷80%。
　　建檔立卡貧困人口、城鄉低保、特困供養人員，個人自負合規醫療費用超過2000元（不含2000元）的部分納入大病保險，按比例分段遞增報銷，補償基數為：0-1萬元（含1萬元）報銷72%;1-2萬元（含2萬元）報銷77%;2-5萬元（含5萬元）報銷82%;5-10萬元（含10萬元）報銷87%;10萬元以上報銷90%。
　　（三）實施醫療救助兜底保障政策。對建檔立卡貧困人口個人自負合規醫療費用經基本醫保和大病保險報銷后，個人自負合規費用年累計超過3000元以上部分，由民政部門通過醫療救助全部解決。醫療救助資金不足時，由省級財政予以彌補。
　　（四）探索建立健康扶貧商業補充保險制度。鼓勵有條件的縣區探索健康扶貧商業補充保險試點，為建檔立卡貧困人口購買健康扶貧商業補充保險，進一步提高建檔立卡貧困人口的醫療保障水平。
　　二、落實“先看病后付費”和“一站式”即時結報服務
　　（一）擴大“先看病后付費”覆蓋面。按照分級診療管理規定，農村貧困人口在縣域內縣鄉定點醫療機構就診和城鄉參保居民患50種重大疾病在大病救治定點醫療機構就診，定點醫療機構不得收取押金。建檔立卡貧困人口在各級定點醫療機構就診均不設起付線。從2018年6月1日起，農村貧困人口在省內各級定點醫療機構就診實行“先看病后付費”。
　　（二）推行“一站式”即時結報。按照分級診療管理規定，農村貧困人口在縣域內縣鄉定點醫療機構就診和城鄉參保居民患50種重大疾病在大病救治定點醫療機構就診發生的合規費用，人社、民政、保險公司要在定點醫療機構結算窗口提供基本醫保、大病保險和醫療救助”一站式”即時結報服務，患者出院時只交個人自負費用。從2018年6月1日起，全市城鄉參保居民在定點醫療機構就診實行“一站式”即時結報服務。
　　三、強化保障措施
　　各縣區、各有關部門要落實工作責任、細化配套措施，發揮政策合力。各有關部門要定期互相通報醫保基金運行數據、支付政策執行和監督管理等情況。市醫改辦要會同相關部門對各縣區和各醫療機構執行城鄉居民基本醫療保障政策情況進行督查評估考核。
　　既往政策與本通知不一致的，按本通知規定執行。
　　附件：天水市醫改領導小組有關成員單位落實各項醫療保障政策職責分工

　　　　　　　　　　　　　　　天水市人民政府辦公室
　　　　　　　　　　　　　　　2018年5月25日

附件

天水市醫改領導小組有關成員單位
落實各項醫療保障政策職責分工

　　為落實各項醫療保障政策，尤其是健康扶貧政策，做實基本醫保、大病保險、醫療救助各項保障工作，發揮各項醫療保障的疊加效應，現將市醫改領導小組有關成員單位落實醫療保障工作職責分工如下。
　　一、醫改辦。負責制定并動態調整城鄉居民基本醫療保險和大病保險相關政策，監督考核基本醫保、大病保險的運行管理，完善相關的配套政策措施。
　　二、人社部門。負責全面落實“先看病后付費”、“一站式”結報和住院免交押金政策，負責異地就醫結算有效實施。統籌做好城鄉居民醫保基金總額預付管理，確保60%的住院統籌基金按期預付。做好基本醫保報銷窗口設置，實施基本醫保、大病保險、醫療救助窗口“一站式”結報系統聯網及銜接工作。
　　三、財政部門。負責落實城鄉居民基本醫保經費和大病保險經費保障。落實醫療保障資金的預算安排和分配下達，落實好建檔立卡貧困人口住院醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷后，由醫療救助兜底解決，個人自負3000元，醫療救助資金不足時，省級財政予以彌補。
　　四、民政部門。負責全面落實資助建檔立卡貧困人口參保工作。向定點醫療機構及時按60%預撥醫療救助資金；設置醫療救助報銷窗口；做好醫療救助信息系統與基本醫保、大病保險信息系統的聯網對接。
　　五、衛生計生部門。負責落實分級診療制度和轉診診治制度。組織專家委員會評定各定點醫療機構服務能力，在調整補充完善分級診療病種的基礎上與定點醫療機構簽訂分級診療病種服務協議；負責醫療服務綜合監管工作，嚴格控制醫療費用不合理增長，嚴格控制建檔立卡貧困人口不合規醫療費用，嚴格落實轉診制度；將建檔立卡貧困人口數據平臺與省、市、縣、鄉、村各級醫療衛生機構對接，確保建檔立卡貧困人口就診身份自動確認。
　　六、平安養老保險公司。負責在各醫保定點醫療機構設立大病保險報銷窗口，確保大病保險政策有效實施和大病即時結報，落實大病保險與定點醫療機構、基本醫保、醫療救助聯網對接。