天水市人民政府辦公室關(guān)于
印發(fā)天水市進一步深化城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知
天政辦發(fā)〔2018〕189號

各縣區(qū)人民政府，開發(fā)區(qū)管委會，市政府有關(guān)部門，市屬及駐市有關(guān)單位：
　　《天水市進一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。

天水市人民政府辦公室
2018年9月7日

天水市進一步深化城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

　　為貫徹落實省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《甘肅省進一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（甘政辦發(fā)﹝2018﹞98號）精神，更好地保障參保人員基本醫(yī)療需求、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵約束作用，結(jié)合我市實際，制定本方案。
　　一、總體要求
　　（一）指導(dǎo)思想
　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，加快推進健康天水建設(shè)，進一步完善醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，全面建立分級診療模式，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
　　（二）基本原則
　　1. 保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
　　2. 建立機制。健全“總額包干、結(jié)余留用、超支合理分擔”的激勵約束機制和醫(yī)療費用控制機制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制,提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
　　3. 統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險等制度的銜接配套，多措并舉，形成政策疊加效應(yīng)。
　　4. 強化管理。完善定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系，加強對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。
　　（三）主要目標
　　通過實施不同級別醫(yī)療機構(gòu)差別化支付政策，促進“病人、基金、醫(yī)生”三下沉，進一步提高縣域內(nèi)診療服務(wù)能力。發(fā)揮醫(yī)保基金支付在分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等工作中的激勵、約束和撬動作用，引導(dǎo)參保人員到基層首診。全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。
　　二、改革的主要內(nèi)容
　　（一）實行總額預(yù)付管理。依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，由各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基金收支情況，門診統(tǒng)籌基金按定點醫(yī)療機構(gòu)上年度實際結(jié)算總額的60%，分月或季度、半年撥付至縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)；住院統(tǒng)籌基金按定點醫(yī)療機構(gòu)上年度實際結(jié)算總額的60%，分月或季度、半年撥付至各定點醫(yī)療機構(gòu)。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月、季度對各定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用進行結(jié)算，沖抵同期預(yù)付金，其余40%根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)當月、當季醫(yī)療費實際發(fā)生額，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)審核后按月、季度結(jié)算，年底清算。在月度、季度結(jié)算時，扣除10%的費用，待年終考核后依據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)支付。
　　（二）實行門診按人頭付費。城鄉(xiāng)居民普通門診在縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)就診比例分別為10%、40%和50%左右，實行按人頭付費。從2018年起按照參保人員每人每年60元標準建立個人賬戶，用于支付普通門診醫(yī)療費用和購藥費用，年度可結(jié)轉(zhuǎn)使用。門診慢性特殊疾病報銷按照市醫(yī)改辦等4部門《關(guān)于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種及管理規(guī)定的通知》（天市醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕9號）和市人社局等3部門《關(guān)于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢病特殊疾病管理辦法的通知》（天人社發(fā)〔2018〕65號）執(zhí)行。
　　（三）重點推行按病種付費。市、縣、鄉(xiāng)分級診療病種全部實行按病種付費，其中省級醫(yī)療機構(gòu)負責50+n種疑難危重疾病，市級醫(yī)療機構(gòu)負責150+n種常見大病，縣級醫(yī)療機構(gòu)負責250+n種常見多發(fā)病，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)負責50+n種常見普通病病種的診治。各縣區(qū)衛(wèi)生計生行政部門組織專家委員會評定各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力并簽訂分級診療病種協(xié)議，各定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)能力逐年增加分級診療病種數(shù)量。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)分級診療病種協(xié)議與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行按病種付費。全市分級診療病種費用及醫(yī)保基金支付標準，按照市醫(yī)改辦等4部門《關(guān)于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施意見》（天市醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕7號）確定的醫(yī)保支付標準，其中省級50種重大疾病相應(yīng)病種費用限額內(nèi)合規(guī)費用報銷比例提高到75%；市級150種、縣級250種、鄉(xiāng)級50種相應(yīng)病種費用限額內(nèi)醫(yī)保基金支付比例分別為65%、75%和85%。探索日間手術(shù)和日間病房試點工作，并納入按病種付費范圍。
　　（四）完善按床日付費等支付方式。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。
　　（五）落實中醫(yī)藥補償政策。鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)以及使用中藥飲片所產(chǎn)生的合規(guī)費用，實行全額報銷。
　　（六）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。市、縣區(qū)醫(yī)改辦會同人社、衛(wèi)生計生、財政等部門根據(jù)各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，建立科學(xué)合理的考核評價體系，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，強化對醫(yī)務(wù)人員的管理。加強藥品（耗材）占比、次均費用增長率、不合規(guī)醫(yī)療費用占比、個人自負比例、縣域外轉(zhuǎn)診率等重點指標控制。全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。
　　三、配套改革措施
　　（一）推進分級診療管理。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計算起付線。上級醫(yī)療機構(gòu)將康復(fù)期、病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定的住院患者轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)接受后續(xù)治療的，下級定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算免計起付線。對未按分級診療管理規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，產(chǎn)生的醫(yī)療費用由患者本人全額支付后回參保地按規(guī)定報銷，除50種重大疾病外，在省級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診的按分級診療病種定額標準的30%報銷，在市級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診的按分級診療病種定額標準的50%報銷。
　　（二）加強臨床路徑管理。各縣區(qū)要將醫(yī)保支付方式改革與推行臨床路徑管理相結(jié)合，加快推行醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強質(zhì)量控制，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，強化按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）等付費方式改革的工作基礎(chǔ)。
　　（三）實行檢驗檢查結(jié)果互認。推進全市范圍內(nèi)同級醫(yī)院之間醫(yī)學(xué)檢查、檢驗結(jié)果互認，同一醫(yī)院前后幾次住院的醫(yī)學(xué)檢查、檢驗結(jié)果互認，下級對上級醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢查、檢驗結(jié)果認可等。
　　（四）開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付方式改革。各縣區(qū)可探索將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用按人頭打包支付給簽約的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和簽約家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。探索推進縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行醫(yī)保總額付費等方式，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，建立風險共擔、利益共享新機制，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。
　　（五）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等項目，不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策，科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準。
　　四、組織實施
　　（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)要統(tǒng)籌推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革,妥善做好與醫(yī)改政策的銜接,發(fā)揮政策合力。要結(jié)合實際制定具體實施方案，細化政策措施，抓好貫徹落實。
　　（二）明確部門職責。市醫(yī)改辦根據(jù)省醫(yī)改辦調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險相關(guān)政策，加大貫徹執(zhí)行力度，加強監(jiān)督考核基本醫(yī)保、大病保險的運行管理，完善相關(guān)的配套政策措施。市人社局、市財政局、市民政局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，做好組織落實工作。
　　（三）做好督導(dǎo)評估。各縣區(qū)、各部門要建立重點工作跟蹤機制和定期督導(dǎo)制度，加強督導(dǎo)檢查，及時開展改革效果評估，確保支付方式改革取得成效。