TSFD—2022Z—001

解讀關(guān)聯(lián)：【圖片解讀】《天水市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》

各縣區(qū)人民政府，經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市政府有關(guān)部門(mén)，市屬及駐市有關(guān)單位：

《天水市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際抓好貫徹實(shí)施。

天水市人民政府辦公室

2022年8月18日

天水市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法

第一章  總 則

第一條  為了健全完善醫(yī)療救助制度，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（甘政辦發(fā)〔2022〕23號(hào)）和深化醫(yī)療保障制度改革要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與、共同發(fā)力的多層次醫(yī)療保障體系。

第三條  促進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)、保障機(jī)制相銜接，全面實(shí)行醫(yī)療救助制度市級(jí)統(tǒng)籌。

第四條  各有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立協(xié)同工作機(jī)制，明確職責(zé)，共同做好重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作。

（一）醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策；

（二）民政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同相關(guān)部門(mén)開(kāi)展因病致貧重病患者

認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展；

（三）財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)管理納入財(cái)政專(zhuān)戶的醫(yī)療救助基金，會(huì)同醫(yī)療保障部門(mén)審核醫(yī)療救助年度預(yù)決算，對(duì)醫(yī)療救助基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督管理；

（四）衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療；

（五）稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作；

（六）銀保監(jiān)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展；

（七）鄉(xiāng)村振興部門(mén)負(fù)責(zé)農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)和信息共享；

（八）工會(huì)負(fù)責(zé)職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。

第五條  鼓勵(lì)自然人、法人和其他組織等社會(huì)力量通過(guò)捐贈(zèng)、設(shè)立幫扶項(xiàng)目、創(chuàng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、提供志愿服務(wù)等方式，參與醫(yī)療救助。

第二章  救助范圍

第六條  各縣區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)全民參保計(jì)劃，廣泛開(kāi)展參保宣傳和動(dòng)員，引導(dǎo)用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，確保困難群體應(yīng)保盡保。

第七條  醫(yī)療救助制度應(yīng)當(dāng)公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，救助對(duì)象為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下人員。

（一）城鄉(xiāng)特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童，下同）

（二）城鄉(xiāng)低保對(duì)象；

（三）農(nóng)村返貧致貧人口；

（四）納入防止返貧致貧監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，下同）；

（五）過(guò)渡期內(nèi)不屬特困人員（孤兒）、低保對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡(jiǎn)稱過(guò)渡期內(nèi)的已脫貧人口）；

（六）城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員；

（七）因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者）。

第八條  救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用、因慢性病長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助等補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（含基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

重特大疾病醫(yī)療救助住院病種和門(mén)診慢特病病種按照國(guó)家和省、市的相關(guān)政策執(zhí)行。

第三章  救助標(biāo)準(zhǔn)

第九條  困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分按以下情形實(shí)行分類(lèi)資助。

（一）對(duì)特困人員、孤兒實(shí)行全額資助；

（二）低保對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、過(guò)渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口及已脫貧人口實(shí)行定額資助。年度定額資助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

（三）參保資助對(duì)象在市域外參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照我市相應(yīng)資助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十條  基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則分類(lèi)做好保障。

（一）基本醫(yī)保應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主體保障功能，對(duì)所有參保人員實(shí)施公平普惠保障；

（二）大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮補(bǔ)充減負(fù)功能，完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)特困人員（孤兒）、低保對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%、分段報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平；

（三）醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)發(fā)揮托底保障功能，及時(shí)將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，確保職工和城鄉(xiāng)居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第十一條  醫(yī)療費(fèi)用救助實(shí)施分層分類(lèi)救助。對(duì)特困人員(孤兒)、低保對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、過(guò)渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口及已脫貧人口實(shí)行直接救助；對(duì)低保邊緣家庭人口和因病致貧重病患者實(shí)行依申請(qǐng)救助。

第十二條  直接救助對(duì)象普通疾病和重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用救助不設(shè)起付線，救助標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）特困人員、孤兒醫(yī)療救助比例為100%;

（二）農(nóng)村一、二類(lèi)低保對(duì)象、城市全額低保對(duì)象醫(yī)療救助比例為75%；

（三）農(nóng)村三、四類(lèi)低保對(duì)象，城市差額低保對(duì)象和農(nóng)村返貧致貧人口救助比例為70%;

（四）過(guò)渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口救助比例為60%;

（五）過(guò)渡期內(nèi)的已脫貧人口醫(yī)療救助比例為60%，并在過(guò)渡期內(nèi)按規(guī)定實(shí)行漸退；

（六）直接救助對(duì)象普通疾病醫(yī)療費(fèi)用年度救助限額為5萬(wàn)元，重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用年度救助限額為8萬(wàn)元。

第十三條  依申請(qǐng)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助設(shè)起付線，低保邊緣家庭人口起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。依申請(qǐng)救助對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用救助比例為60%；年度救助限額同直接救助對(duì)象一致。

第十四條  依申請(qǐng)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助實(shí)行追溯機(jī)制，對(duì)申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)的救助范圍內(nèi)費(fèi)用納入醫(yī)療費(fèi)用救助范圍。追溯救助的上年度醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入申請(qǐng)年度進(jìn)行救助，不單獨(dú)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，合并計(jì)算年度救助限額。

第十五條  醫(yī)療救助對(duì)象在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)6000元以上部分，按照30％比例給予二次傾斜救助，二次救助不計(jì)入年度救助限額。

第十六條  具有多重身份的救助對(duì)象，參保資助和醫(yī)療費(fèi)用救助按照就高不重復(fù)原則實(shí)施。

第十七條  下列情形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予救助：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；

（二）應(yīng)由第三方承擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第四章  救助資金

第十八條  醫(yī)療救助資金來(lái)源主要包括：

（一）國(guó)家和省財(cái)政撥款；

（二）市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金（每年按照本市城鄉(xiāng)人口人均不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)列支預(yù)算，省財(cái)政直管縣市級(jí)補(bǔ)助資金由省財(cái)政負(fù)責(zé)籌集）；

（三）縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金（每年按照本縣區(qū)城鄉(xiāng)人口人均不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)列支預(yù)算）；

（四）社會(huì)捐助資金；

（五）醫(yī)療救助基金產(chǎn)生的利息收入。

第十九條  醫(yī)療救助基金實(shí)行“專(zhuān)款專(zhuān)用，專(zhuān)戶儲(chǔ)存，量入為出，收支平衡”的原則，不得擠占挪用，結(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

第二十條  市財(cái)政部門(mén)將醫(yī)療救助基金納入財(cái)政專(zhuān)戶統(tǒng)一管理，統(tǒng)一撥付使用。市醫(yī)療保障部門(mén)建立醫(yī)療救助基金支出戶，管理支付參保資助費(fèi)用及醫(yī)療救助待遇費(fèi)用，負(fù)責(zé)和定點(diǎn)醫(yī)療（服務(wù)）機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療救助資金。

第二十一條  市縣區(qū)財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療保障部門(mén)，科學(xué)合理地安排年度醫(yī)療救助資金預(yù)算，足額籌集醫(yī)療救助基金，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療救助基金管理制度，加強(qiáng)基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率，確保基金安全高效、合理使用。  

第五章  社會(huì)參與

第二十二條  縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，促進(jìn)醫(yī)療保障與慈善救助有機(jī)銜接，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。

第二十三條  互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺(tái)應(yīng)當(dāng)符合管理要求，推動(dòng)慈善信息資源共享，規(guī)范個(gè)人大病救助信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。

第二十四條  縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，扶持引導(dǎo)開(kāi)展職工醫(yī)療互助，提升綜合保障水平。

第二十五條  鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，加快產(chǎn)品創(chuàng)新升級(jí)，滿足群眾多元醫(yī)療需求保障；在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾予以傾斜。

第六章  經(jīng)辦服務(wù)

第二十六條  各部門(mén)應(yīng)當(dāng)完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，通過(guò)全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)部門(mén)間數(shù)據(jù)定期交換和同步更新，共同做好醫(yī)療救助對(duì)象參保登記和身份標(biāo)識(shí)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、參保資助、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)。

第二十七條  積極推進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)救助對(duì)象首先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對(duì)象、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，免收住院押金。

第二十八條  直接救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算。

因各種原因無(wú)法實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算的，由救助對(duì)象先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，再提交相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)“一單式”辦理零星報(bào)銷(xiāo)。

第二十九條  依申請(qǐng)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助由戶籍所在地（長(zhǎng)期居住地）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)受理初審，縣區(qū)民政部門(mén)負(fù)責(zé)審核，縣區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)審定并支付。

第三十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，完善醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)控目錄外費(fèi)用占比和不合理費(fèi)用支出。

第三十一條  醫(yī)療救助對(duì)象異地就醫(yī)應(yīng)當(dāng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，對(duì)因病轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，按照天水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，扣減降低報(bào)銷(xiāo)比例部分和報(bào)銷(xiāo)比例差額部分后實(shí)施救助。

第三十二條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一站式”即時(shí)結(jié)算墊付的醫(yī)療救助金由參保地醫(yī)療保障部門(mén)按月?lián)芨丁Ｊ杏蛲猱惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療救助金按照全省統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第七章  組織保障

第三十三條  重特大疾病保障工作應(yīng)當(dāng)建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的機(jī)制。困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)，作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)。

第三十四條  重特大疾病保障工作應(yīng)當(dāng)建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制及高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，合理確定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口做到及時(shí)預(yù)警。

第三十五條  縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）配備醫(yī)療保障經(jīng)辦工作人員，推動(dòng)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。

第八章  附  則

第三十六條  市醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療救助運(yùn)行等情況，會(huì)同市財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)療救助政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十七條  本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期五年。