TSFD—2022Z—002

解讀關聯：【圖片解讀】《天水市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》

各縣區人民政府，經開區管委會，市政府有關部門，市屬及駐市有關單位：

《天水市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經市政府常務會議審議通過，現印發你們，請結合工作實際抓好貫徹實施。

天水市人民政府辦公室

2022年8月18日

天水市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則

第一章  總  則

第一條  為建立職工門診保障機制，提高基金使用效率，減輕職工醫療費用負擔，進一步完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，根據《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號）等文件精神，結合本市實際，制定本實施細則。

第二條  門診共濟保障機制主要是調整統籌基金和個人賬戶收入結構，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，主要用于增強共濟保障功能，建立職工門診統籌制度，提高參保人員門診待遇。

第三條  建立職工醫保門診共濟保障機制，應堅持保障基本、統籌共濟，平穩過渡、順暢銜接，因地制宜、積極探索的原則。

第四條  本實施細則適用于本市職工基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）的個人賬戶管理和普通門診醫療費用保障。

第二章  個人賬戶

第五條  改革職工醫保個人賬戶計入辦法：在職職工（含靈活就業人員）計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶按定額計入，標準為本市2021年度基本養老金月平均水平的2%，額度為85元/月；參保人員由失業保險基金代繳職工醫療保險費期間，個人賬戶按代繳基數的2%計入。

第六條  改革個人賬戶使用范圍：個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內個人自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，可用于支付參保人員配偶、父母、子女參加本市城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第七條  首次參保人員自參保繳費當月起按照本實施細則第五條規定記入個人賬戶；繳費中斷或欠費的參保人員，全額補繳中斷或欠費期間醫療保險費后，按照補繳基數的2%一次性補計個人賬戶金；參保人員辦理退休手續時補足繳費年限的，按照補足基數的2%一次性補計個人賬戶金。

第八條  參保人員醫保關系由在職轉為退休，自業務審核辦理后次月起，按照本細則第五條規定的退休人員計入辦法計入個人賬戶。

第九條  個人賬戶可以結轉使用和繼承。參保人員醫保關系轉移至統籌區外的，個人賬戶余額隨同醫保關系轉移；參保人員死亡的，個人賬戶余額可全部依法繼承。

第三章  待遇支付

第十條  參保人員符合政策范圍的普通門診醫療費用由統籌基金按規定支付。統籌區外就醫的執行就醫地藥品、診療項目、醫療服務設施目錄（以下簡稱“三個目錄”），統籌區外就醫但未實現直接結算的執行本市“三個目錄”，支付標準按本市規定執行。

第十一條  參保人員符合政策范圍的普通門診醫療費用包括：使用“甲類目錄”內的藥品、診療項目以及醫療服務設施發生的費用；使用“乙類目錄”內藥品、診療項目以及醫療服務設施發生的，且先由個人自付10%后剩余的費用；使用符合職工醫保基金支付范圍和支付標準的其他藥品、診療項目、醫療服務設施發生的費用。

第十二條  參保人員的下列費用不納入統籌基金支付范圍：在住院期間發生的普通門診費用；應按門診慢性特殊疾病、談判藥品、日間手術和生育保險等政策規定支付的門診費用；國家和省、市規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

第十三條  參保人員（含退休人員）在門診統籌定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用，設立起付標準和年度最高報銷限額。起付標準為200元，年度最高報銷限額為2000元，超過限額部分的政策范圍內費用由患者自付；起付標準和年度最高報銷限額在一個自然年度內均累計計算。 

第十四條  參保人員一個自然年度內累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內普通門診醫療費用，統籌基金支付比例按定點醫療機構類別和級別確定：在職職工為一級定點醫療機構65%、二級定點醫療機構60%、三級定點醫療機構55%；退休職工支付比例相應提高5個百分點。

第十五條  參保人員醫保關系由在職轉為退休時，自業務審核辦理后次月起按照本細則第十四條規定享受退休職工門診共濟保障待遇。

第十六條  職工首次參保，自繳費當月起享受門診共濟保障待遇；職工醫保繳費中斷或欠費3個月（含）以內的，在全額補繳欠費后可享受中斷或欠費期間門診共濟保障待遇；對中斷或欠費3個月以上的，自補繳費用之日起設立3個月待遇等待期（待遇等待期不跨年度），欠費期及等待期內不享受門診共濟保障待遇。

第十七條  逐步將符合條件的定點零售藥店藥品服務納入門診保障范圍。按照甘肅省長期處方管理有關規定，支持參保患者到定點零售藥店購藥；參保職工因就診定點醫療機構門診用藥無法滿足時，憑定點醫療機構審核的外配處方可在定點零售藥店配藥，定點零售藥店報銷比例為60%。

第十八條  協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、落實長期處方管理，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為，引導參保人員在基層首診。

第四章  經辦服務

第十九條  參保人員在定點醫藥機構發生的門診醫療費用實行“一站式”結算，參保人員只支付應由個人承擔的部分，統籌基金支付部分由醫療保障部門與定點醫藥機構結算。   

第二十條  辦理了備案手續的異地安置、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉診及突發急診參保人員在異地定點醫療機構發生的普通門診費用按本細則第三章相關規定進行報銷，在非定點醫療機構發生的費用不予報銷。符合規定的異地普通門診費用按國家異地就醫結算平臺開通情況直接聯網結算或零星報銷。對未能完成直接聯網結算的到醫保關系所屬經辦機構零星報銷。

第二十一條  參保人員門診醫療費用應在本年度內進行結算。確有特殊原因不能在本年度內結算的，可延長至次年6月30日前，逾期不予報銷。

第二十二條 醫療保障部門應健全完善與門診共濟保障相適應的付費機制，積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫療服務實行按人頭付費。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

第五章  監督管理

第二十三條  各縣區人民政府應加強組織領導，建立協調機制，抓好門診共濟保障政策和基金監管責任落實。

第二十四條  醫療保障部門應建立門診統籌基金全流程動態管理機制，健全稽核和內控制度，嚴格執行收支預決算管理，防范化解基金管理風險。

第二十五條  定點醫藥機構應主動使用療效確切、價格合理的醫保目錄內藥品、診療項目及醫療服務設施，同等條件下優先使用國家集中帶量采購品種，嚴格控制患者自費例。嚴禁誘導院外購藥、違規開具“大處方”“大檢查”“套餐”式檢查、以及借門診共濟保障進行體檢等行為。

第二十六條  納入門診共濟保障范圍的醫藥機構實行定點管理。醫療保障部門應量化醫保服務協議指標約束，強化醫保服務協議日常監管考核，建立醫療服務監控預警提醒和分析考核制度，常態化監測醫藥費用增長及次均費用、自費比例、檢查費用占比等指標，引導定點醫療機構規范診療服務。

第二十七條  醫療保障、衛生健康、市場監管、公安等有關部門應強化協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構在統籌基金使用方面的違法違規行為。

第六章  附  則

第二十八條  市醫療保障部門會同市財政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素，對統籌基金結算支付標準進行合理調整，報市人民政府批準后執行。

第二十九條  本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期五年。