甘肅省衛(wèi)生健康委員會

關于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者跟蹤隨訪工作的通知

甘衛(wèi)醫(yī)政函〔2020〕115號

各市州、蘭州新區(qū)、甘肅礦區(qū)衛(wèi)生健康委，委屬委管各醫(yī)療機構:

　　根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者跟蹤隨訪工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕142號)，為做好新型冠狀病毒肺炎患者治愈出院后的跟蹤隨訪工作，實現(xiàn)全流程管理，更好地促進患者恢復健康，現(xiàn)就有關事項通知如下

　　一、切實強化責任，加強部門協(xié)作

　　各地要強化主體責任，指導收治新冠肺炎定點醫(yī)院、康復醫(yī)療機構、疾病預防控制等專業(yè)公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療機構密切配合，加強信息溝通，按職責分工共同做好新冠肺炎患者解除隔離和治愈出院后的跟蹤隨訪工作。各地衛(wèi)生健康行政部門、定點醫(yī)院、康復醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)要指定專人負責患者出院后的跟蹤隨訪、康復和健康管理，并建立相關健康隨訪檔案。疾病預防控制等專業(yè)公共衛(wèi)生機構根據(jù)隨訪工作和健康管理需要提供技術支持。各市州、蘭州新區(qū)、甘肅礦區(qū)衛(wèi)生健康委于每周一上午12:00時前將所有出院患者跟蹤隨訪情況(包括醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構)以書面形式上報省衛(wèi)生健康委。

　　二、細化跟蹤隨訪工作流程

　　各定點醫(yī)院要嚴格執(zhí)行新冠肺炎診療方案中關于解除隔離和出院的標準，綜合臨床癥狀、體征、實驗室檢查與影像學結果，組織專家綜合評估，明確后續(xù)跟蹤隨訪事項，建立專門的隨訪登記制度、手冊和出院告知書。定點醫(yī)院要通過當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門做好與患者居住地基層醫(yī)療機構間的聯(lián)系，共享病歷資料，及時將出院患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地居委會和基層醫(yī)療機構，同時要給出院患者開具康復指導處方，指導其赴相關醫(yī)療機構開展康復。康復醫(yī)療機構要為重型、危重型出院患者提供肺功能損害評估，根據(jù)肺功能損害程度制定合理呼吸康復計劃并予以康復治療。基層醫(yī)療機構在收到出院患者信息后，要及時對出院患者開展健康指導和健康狀況監(jiān)測，發(fā)生異常情況及時向定點醫(yī)院報告，根據(jù)需要為輕型、普通型出院患者提供社區(qū)康復服務或居家康復指導。

　　三、科學有序落實跟蹤隨訪措施

　　各定點醫(yī)院要做好出院患者的復診安排，在患者出院時為其安排好出院2-4周后的復診計劃。如無特殊情況，建議第2周、第4周到醫(yī)院隨訪、復診，復診時重點復查血常規(guī)、生化、氧飽和度，有肺炎的患者，復查胸部CT影像學檢查，了解肺部炎癥吸收情況。第2周復診時定點醫(yī)院還須安排復查新型冠狀病毒病原學檢測。各地出院患者復診要嚴格按照《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案(試行)》要求，由市級衛(wèi)生健康委統(tǒng)籌組織轄區(qū)內(nèi)急救中心或相關專車專人，將病例轉(zhuǎn)運至定點救治醫(yī)院復診，并做好相關人員防控，避免交叉感染。基層醫(yī)療機構要加強對出院患者的健康管理，患者出院后每日監(jiān)測患者體溫、呼吸道癥狀，重點加強對老年人和患有高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病出院患者的監(jiān)測，并建立相關健康管理檔案。一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、胸悶等不適癥狀，指導患者盡快到設有發(fā)熱門診的救治定點醫(yī)院就診。

　　四、充分運用信息手段開展隨訪

　　各地要依托甘肅省全民健康信息平臺，做好居民健康檔案、電子病歷、出院隨訪檔案等信息共享和業(yè)務協(xié)同，實現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者臨床診治與健康管理的全閉環(huán)。基層醫(yī)療機構負責隨訪的醫(yī)務人員通過有線電視網(wǎng)絡、電話、微信、智能語音提醒等多種手段與轄區(qū)內(nèi)管理的出院患者開展信息互動，做好健康管理工作。

　　五、加強出院患者健康指導

　　各定點醫(yī)院要指導出院患者做好自我健康管理，引導出院患者主動、及時向居住地居委會、基層醫(yī)療機構報告?zhèn)€人信息和健康狀況。患者出院后，因恢復期機體免疫功能低下，有感染其他病原體的風險，出院后應繼續(xù)居家休息不少于14天，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。

　　六、做好新冠肺炎康復者恢復期血漿的組織招募工作

　　各地要按照甘肅省衛(wèi)生健康委《關于開展新冠肺炎康復者恢復期血漿治療重型、危重型患者的通知》(甘衛(wèi)醫(yī)政函〔2020〕97號)要求，做好新冠肺炎康復者恢復期血漿的組織招募，并及時與省紅十字血液中心聯(lián)系開展恢復期血漿采集工作，為我省重型、危重型患者救治工作提供及時有效的醫(yī)療保障。

　　七、推廣使用新冠肺炎防治中醫(yī)藥康復期方劑

　　各地要按照甘肅省衛(wèi)生健康委《關于在全省推廣使用新冠肺炎防治中醫(yī)藥系列方的通知》(甘衛(wèi)中醫(yī)函〔2020〕93號)要求，促進中醫(yī)藥深度介入新冠肺炎預防、救治、康復全過程，鼓勵各地針對新冠肺炎出院患者，使用康復期中醫(yī)藥加減治療(康復期方名：1.益肺健脾方。處方：炙黃芪15g 、黨參6g、陳皮9g、當歸9g、柴胡6g、桔梗3g 、麩炒白術15g、炒白芍9g 、砂仁3g、生麥芽15g 、炙甘草6g，服法：水煎分服，一日一劑;2. 仁青芒覺(膠囊)，藏藥)。

　　甘肅省衛(wèi)生健康委員會

　　2020年2月21日