天水市衛生和計劃生育委員會

　　關于對甘谷縣人民醫院、甘谷縣中醫醫院

　　產科等級評審結果的通報

　　天市衛函〔2018〕201號

　　甘谷縣衛生計生局：

　　你單位《關于申請縣醫院、縣中醫院產科等級評審的報告》(谷衛計報〔2018〕70號)收悉，按照《甘肅省助產技術服務機構產科質量控制評價標準(試行)》、《天水市助產技術服務機構產科等級評審工作方案(試行)》(天市衛發〔2017〕274號)的要求，2018年11月21日市衛生計生委組織相關專家對申報二級產科的甘谷縣人民醫院、甘谷縣中醫醫院兩家助產技術服務機構進行綜合評審，現將評審結果通報如下：

　　一、評審結果

　　甘谷縣人民醫院復審總得分1093分，甘谷縣中醫醫院復審總得分1002分，兩家助產醫療機構均通過二級產科評審。

　　二、存在的問題

　　通過本次產科評審，兩家助產技術服務機構普遍存在以下的問題：

　　(一)人員配備嚴重不足，醫護比、床護比及各級醫生比例不合理，與標準要求差距較大，存在一定的醫療保健質量安全隱患。

　　(二)產科設置結構不完善、流程不合理，產科門診無搶救室、產房分區不明晰，存在門診與住院部、產房與新生兒科距離較遠等問題。

　　(三)產科規范性制度、職責、質量管理不到位。主要表現在產科核心制度不完善或未嚴格執行，產科多學科合作制度落實不力，院內感染管理的重點科室產房、新生兒及手術室感染管理監測不足，多項婦幼衛生信息報告卡的填寫不完整，產科質量控制與指標監測缺失，個別醫院對質控指標概念不清。

　　(四)有超執業范圍服務現象，違規開展婚前醫學檢查等母嬰保健技術服務項目，存在母嬰保健技術服務合格證未及時校驗問題。

　　(五)產科醫務人員應知應會、三基知識、剖宮產指征掌握欠缺，妊娠合并癥并發癥的救治能力不足;醫院對年輕醫務人員培訓考核不到位，危急重癥救治演練不足;普遍存在病歷書寫不規范、醫療文書記錄不完整、無妊娠圖、無危重癥搶救記錄等病歷缺陷。

　　(六)高危孕產婦管理不到位。未對高危妊娠進行全程監護，高危孕產婦分級轉診機制不完善，二級至三級轉診落實不到位。急救設備及設施不符合等級評審要求，存在急救藥品種類不全、急救設備如心電除顫儀配置不足等現象。

　　(七)孕產期健康教育服務內容不規范，孕婦學校健康教育宣傳資料不全。

　　三、幾點要求

　　(一)兩家助產機構要認真對照本通報提出的問題及專家組對機構的現場評審意見，認真加以整改。要嚴格按照《甘肅省助產技術服務機構產科質量控制評價標準(試行)》《甘肅省助產技術服務機構產科質量控制評價標準評分細則(試行)》和《天水市助產技術服務機構產科等級評審工作方案(試行)》的要求，進一步完善基礎設施建設，充實產科專業人員的隊伍，逐步調整醫護比、床護比和醫生結構，保證醫療保健質量與安全。甘谷縣衛計局要按照市政府《關于加強婦幼健康服務的意見》要求，積極爭取編辦、人社等部門的支持，強化產、兒科人才隊伍建設。醫療助產機構要強化產科質量與安全意識，將產科質量指標納入醫院醫療質量管理體系進行監測分析，并持續改進。

　　(二)甘谷縣衛計局要加強產科業務人員的知識技能和危重癥處理技術的培訓與考核，提高高危識別的診斷、轉診能力，做好孕產婦分級管理和高危專案管理工作，強化產兒科危重癥的模擬訓練，及時規范進行孕產婦和圍產兒死亡病例的討論，查找導致死亡的因素，提出干預措施，保障孕產婦和新生兒的生命健康。醫療助產機構要健全產科各類制度、職責，做好院內質量控制管理，完善各類報告卡的填寫及各婦幼項目工作的落實，有針對性的收集產科相關數據并開發利用好，為醫院決策提供科學依據。要充實搶救藥品的種類，嚴把病歷書寫關，做好病歷的質控工作;不斷完善產科業務及相關保健項目、孕期檢測項目，提升服務內涵，按要求做好孕產婦轉診工作。

　　(三)甘谷縣衛計局按照產科等級評審的要求，加強對轄區內民營醫療機構設置產科的監管，提高服務水平。要嚴格母嬰保健技術服務執業許可證的相關審核程序，明確各助產機構的職 責與服務范圍，避免母嬰保健技術服務執業許可證的非許可范圍項目準入。

　　天水市衛生和計劃生育委員會

　　2018年12月12日